Formulaire de déclaration de maladie gastro-intestinale

Étape 1De 3

Port Details

Numéro d'organisation maritime internationale (OMI) (entre 7 et 8 chiffres)

Nom de la compagnie de croisière

Nom du navire

Nom du capitaine

Adresse courriel du capitaine (utilisateur@domain.com)

Numéro de téléphone du navire (entre 10 et 15 chiffres)

Numéro de télécopieur du navire (entre 10 et 15 chiffres)

Numéro de voyage

Type de rapport maladies gastro-intestinales

Port précédent

Prochain port canadien

(Autre) Prochain port canadien

Date d'arrivée prévue au prochain port canadien (en temps universel coordonné (UTC)) (AAAA-MM-JJ)

Heure d'arrivée prévue au prochain port canadien (en temps universel coordonné (UTC)) (hh:mm)

Date d'embarquement (AAAA-MM-JJ)

Date de débarquement (AAAA-MM-JJ)

Nombre total de passagers à bord

Nombre de cas gastro-intestinaux parmi les passagers

Nombre total de membres d'équipage à bord

Nombre de cas gastro-intestinaux parmi l'équipage

Nom du contact médical

Titre du contact médical

Adresse courriel du contact médical (utilisateur@domain.com)

Numéro de téléphone du contact médical (entre 10 et 15 chiffres)

Le soumissionnaire est-il le contact médical ?

NonOui

Votre nom

Votre titre

Votre adresse courriel (utilisateur@domain.com)

Votre numéro de téléphone (entre 10 et 15 chiffres)

Recaptcha Response

Step ID

Next Canada Date And Time Portal